О Гармонии » Наша библиотека » Статьи » "Между психотерапией и психиатрией". Ю. Богомольная, И. Васильева, М. Знаменская

"Между психотерапией и психиатрией". Ю. Богомольная, И. Васильева, М. Знаменская

МЕЖДУ ПСИХОТЕРАПИЕЙ И ПСИХИАТРИЕЙ (опыт ведения семинаров по особенностям психологической помощи людям с психическими расстройствами).

Юлия Богомольная, Ирина Васильева, Мария Знаменская.

Статья подготовлена для журнала "Existentia: психология и психотерапия" №13 (выход в сентябре 2020 года),

публикается с согласия редакции издания.

«Пусть болезнь-сама величайшее из несчастий, но величайшее несчастье,

выпадающее нам в болезни,-одиночество;-ибо те, кто мог бы нас поддержать,

нас избегают, опасаясь заразы: даже врач , и тот идет к больному с трепетом,

перемогая себя…Так больного объявляют вне закона, он отлучен»

(Джон Донн «Обращение к Господу в час нужды и бедствия», цит. по Сьюзен Сонтаг).

 

В этой статье мы хотели бы обобщить наш опыт ведения семинаров по особенностям психологической помощи людям с психическими расстройствами в Международной школе консультирования, психотерапии и ведения групп в ИПК «Гармония». Идея отойти от традиционной подачи материала по этой непростой в консультировании и психотерапии теме пришла в связи с пониманием, что только знаний про проявления психических расстройств для психологической помощи таким людям совершенно недостаточно. Это касается не только тяжелых состояний, во время которых обращение за психологической помощью в принципе бывает невозможно, но и состояний, когда острота ушла и человек готов работать со специалистом.

На что мы опирались, разрабатывая нашу программу? Сверяясь с нашим собственным опытом, как личным, так и профессиональным, мы обозначили это как необходимость формирования внутренней профессиональной позиции, которая возможна, если:

1. Мне, как терапевту, известны мои возможности и ограничения;

2. Я понимаю особенности построения контакта с клиентом, имеющим проявления психического расстройства;

3. У меня есть готовность к принятию способа бытия Другого, каким бы отличным от моего он ни был.

В начале семинара мы предлагаем слушателям обратиться к себе и озвучить с помощью метафоры или одного какого-либо слова ассоциацию, связанную с психическим расстройством. Это простое обращение высвечивает яркую тенденцию. Самыми частыми словами, звучащими в ответ на это предложение, являются: «другая реальность», «хрупкость», «неадекватность», «непредсказуемость», «бессилие», «безысходность», «беспомощность», «ограничения», «невозможность помочь», «жалость», «одиночество», «страх», «потеря контроля». За этими метафорами и ассоциациями таятся представления и когнитивные установки, когда-то усвоенные и не очень осознаваемые, а значит препятствующие возможности быть в отношениях с человеком, имеющим какой-либо психиатрический диагноз. Самый первый вопрос, который рефреном звучит в начале семинара: «Как отправить человека к психиатру?» Этот вопрос, задаваемый начинающими психологами, скрывает в себе переживание собственных неосознаваемых чувств, которые говорят: «Избавься от этого клиента поскорее, он опасен». Действительно, встреча с душевным нездоровьем может быть травматична. Травмируют непонятность и неведомость, неконтролируемость и потеря границ, внутренний хаос и высокая степень дезинтеграции психики человека, страдающего психическим расстройством. Защищаясь от этого травматического опыта, легко встать в позицию отстраненного эксперта, но тогда невозможной становится встреча с человеком, а значит и психотерапевтическая помощь. Чем выше дезинтеграция психики пациента, тем более устойчивым должен быть терапевт, тем больше структуры привносит он во взаимодействие. Как может быть сформирована эта устойчивость? Какова ее основа? Прежде всего, на наш взгляд, этому способствуют расширение кругозора, возможность «нормализации» психопатологии, понимание расплывчатости границ норма – патология, признание, что между нормой и патологией есть целый спектр состояний и проявлений, а их смена присуща всем людям и зависит от множества самых разных факторов человеческой жизни. Однобокость видения не позволяет встретиться с многообразием эмоциональной жизни Другого. При этом пугающая реальность необязательно должна быть абсурдной или болезненной, достаточно быть непринятой в силе своих проявлений или непонятной в причине ее возникновения. Кроме того, как нам кажется, необходимым является видение и присвоение собственной «нестандартной», «сумасшедшей части», возможность использовать ее как собственный ресурс. Понимание и осознавание своей «неадекватной части» - защита себя от травмы при соприкосновении с инаковостью другого, его способом «бытия-в-мире».

Мы предлагаем нашим студентам отправиться в это исследовательское путешествие, пройти путь от отрицания возможности помощи клиенту с психическим расстройством к способам обнаружения потребностей таких людей и понимания собственного места в этом профессиональном пространстве. Наша работа состоит из последовательных шагов, в которых мы предлагаем пройти через опыт встречи с иной человеческой реальностью.

Это движение начинается с озвучивания и исследования мифов и представлений о психических заболеваниях и душевнобольных людях. Чаще всего звучат такие «мифы»: «все психически больные опасны», «психические заболевания неизлечимы», «душевнобольные нуждаются в изоляции», «психотропные препараты-наркотики», «в ПБ из людей делают овощ», «все гении были сумасшедшими», «среди больных много преступников», «психические болезни заразны» и т.п. В совместной дискуссии мы предлагаем участникам рассмотреть значение этих мифов в жизни как общества, так и каждого из нас. Чему они служат, почему они столь живучи и устойчивы? Чему они помогают и в чем они являются мешающими и ограничивающими? Живучесть различных мифов связана, прежде всего, со страхом сумасшествия, живущим в общественном сознании с давних времен. Он включает в себя страх отвержения, утраты собственного «Я», страх небытия, страх потери контроля. Необходимость в защите от этого ужаса рождает мифы, часть из которых далека от реальности и попадает в наше сознание чуждыми интроектами, а часть соответствует действительности, т.к. психиатрическая помощь в нашей стране до сих пор является особой, крайне закрытой сферой, о которой стыдно и непринято говорить. Кроме того, в прежние времена «расположенность к болезни ассоциировалась с грешниками и бедняками», «само здоровье свидетельствовало о добродетели, в то время как болезнь - о безнравственности» и преступности (Сьюзен Сонтаг). За «мифами», сохраняющимися в наши дни, завуалированы такие чувства как стыд, брезгливость, отрицание собственной уязвимости перед возможными болезнями. Отказаться от защищающих представлений сложно, да и не всегда возможно, но попробовать их выделить, сделать осознанными, критически осмыслить нам видится необходимым. В совместном обсуждении участникам становится очевидно как влияние устойчивых представлений в обществе, поддерживаемых и тиражируемых средствами массовой информации, так и внутренняя табуированность темы психических заболеваний и всего, что с ними связано. Подобное избегание приводит к представлению о разделении на «мы и они». С открытого называния и прямого обозначения пугающих явлений начинается процесс расширения взгляда на сферу психических расстройств. Большая открытость стимулирует интерес к исследованию инаковости другого человека, а значит возможности принятия и соприкосновения с его способом бытия.

Недостаточно только понять свои когнитивные установки и ограничивающие представления, но также необходимо понимание и присвоение собственных чувств, связанных как с опытом взаимодействия с душевнобольным, так и в связи с переживанием уязвимости и потери контроля над собственной жизнью. В семинаре эта задача решается нами с помощью упражнения направленного воображения, когда слушателям предлагается исследовать опыт встречи с ситуацией «безумия». В разных группах (семинар существует с 2007 года) мы заметили сходную тенденцию: участники с трудом обнаруживают в своём опыте такие переживания, как уважение, признательность, благодарность, сочувствие или любовь, а прежде всего озвучивают страх, тревогу, злость и раздражение, брезгливость, желание отстраниться, жалость, стыд. В процессе обсуждения мы предлагаем не только назвать обнаруженные чувства и эмоциональные реакции, но и проанализировать, с чем они связаны. Расставляя акценты, мы делаем видимым то, как по-разному эмоциональные реакции влияют на контекст. Например, многие говорят о чувстве стыда, которое может быть связано с тем, «что я здоров, когда другой болен», а иногда с тем, что «у меня болеет родственник». Эти непростые чувства с трудом осознаются, а также их сложно признать и вербализировать. Если мне, как терапевту, удается понять, присвоить и озвучить свои, подчас сложные, переживания и принять их источник, то это дает мне свободу и достаточную открытость в контакте с Другим.

Следующим шагом в нашем совместном исследовании является обращение к особенностям контакта с человеком, имеющим какие-либо проявления психопатологии. В представлениях начинающих консультантов мы встречаемся с полярностями от "невозможно быть в контакте, т.к. это может ухудшить состояние" (вызвать обострение, психоз, суицид и т.п) до "все совершенно как с обычным клиентом, нужно сразу идти в глубину, задавать терапевтические вопросы про папу, маму и т.д.". Вместе с участниками мы моделируем ситуацию консультирования в ролевой игре, где у каждого есть возможность встать в позицию человека с теми или иными проявлениями психического расстройства и консультанта, ведущего приём. Задание для консультанта озвучивается, как необходимость построить контакт в ситуации такой встречи. После завершения работы предлагается ответить на вопросы из каждой роли: что способствовало построению и поддержанию контакта, а что этому препятствовало? Включиться в этот опыт даже на уровне ролевой игры очень непросто для участников. В группе появляется много тревожного возбуждения, нервного смеха, иногда даже отказа от работы. Преодолевая возникающее сопротивление, начинающие консультанты проводят «консультацию с пациентом, имеющим психические нарушения». Во время обобщения и исследования опыта участников в роли консультанта с удивлением и радостью озвучиваются помогающие факторы: терапевтическое присутствие; готовность помочь; внимательность и сочувствие клиенту; отражение чувств; признание подлинности переживаний клиента; неспешность; интерес к пришедшему на прием человеку; возвращение клиента к происходящему «здесь-и-сейчас». Ограничениями же служат: желание что-то срочно сделать; мысль о том, что «нужно как-то необидно отправить человека к психиатру»; напряжение консультанта в связи с сомнениями, «а что в рассказе правда»; недоверие со стороны клиента, его желание проверить искренность консультанта. На месте клиента участники могут прочувствовать отчуждение и непринятие, если консультант находится в напряжении, страхе или ведёт себя неестественно. Параллельно идёт процесс погружения и затягивания в роль больного, который потом озвучивается как понравившийся, дающий свободу самовыражения, чувство вседозволенности, возможности быть безответственным, глупым, неадекватным, зависимым, отвергающим социум. Эта увлеченность ролью может вызывать как радостные переживания, так и восприниматься угрожающе. Наряду с этим, помогающим в контакте является поддержка со стороны консультанта, возможность высказаться без страха быть осуждённым, внимание к деталям и отсутствие конфронтации. Это не подразумевает согласие специалиста с фактической фабулой суждений и умозаключений клиента, на что мы и делаем акцент, резюмируя этот опыт. Таким образом основой контакта является создание безопасного пространства, в котором клиент может быть услышан без опасений быть вписанным в рамки диагноза, принятым в своей уникальности. Такого пространства, где есть уважение к чувствам клиента и признание, что за болезненным состоянием стоит страдание, которое консультант, если не может облегчить, то готов признать его реальность.

Особенности контакта с человеком, имеющим психические расстройства, в ролевой игре полностью прочувствовать невозможно. Этот шаг является подготовительным этапом перед встречей с реальными пациентами. В рамках сотрудничества с психиатрическими учреждениями нашего города нам предоставляется уникальная возможность познакомиться как с работой отделений, так и провести личные встречи с пациентами. Это согласуется с администрацией учреждений и проходит в рамках действующего законодательства. Приход в психиатрическое учреждение позволяет увидеть реальную картину помощи душевнобольным, когда "происходящее за закрытыми дверями " становится очевидным. Появляется возможность задать вопросы врачам отделения и получить на них понятные ответы. Здесь участники сталкиваются с внутренними представлениями о собственных целях и возможностях во всей их остроте. Ещё до входа в отделение в обсуждении происходит раскол группы на тех, кто видит цель своего прихода из профессионального поля и тех, для кого этот момент неочевиден. Когда профессиональная цель не видна как главенствующая, высказываются опасения о том, что «мы идём как в зоопарк на них смотреть», «будем вторгаться в их пространство», «нарушим привычную им жизнь» и т. п. Это вновь оживляет тему небезопасности, но теперь уже для пациентов больницы со стороны «пришельцев». В контакте с реальностью больницы озвученные прежде когнитивные установки становятся актуальными и усиливают страх перед встречей с пациентами. В процессе проговаривания и обсуждения возникших чувств и реакций участников снижается накал переживаний и удается перейти к формулированию учебных задач, а в последствии и профессиональных целей.

Встреча с реальными пациентами всегда волнительна. Какими бы разными не были наши визави, знакомство наполнено искренним интересом с обеих сторон. В этой встрече в полной мере проявляется многогранность человеческого контакта. Наблюдая опыт общения наших студентов с пациентами больницы, мы обнаружили следующие явления:

1. страх у консультантов сменяется печалью, острым переживанием грусти из-за неизлечимости многих состояний, а затем ощущение безысходности трансформируется в сопричастность хрупкости человеческой жизни и сопереживание одиночеству Другого;

2. для студентов становятся очевидными такие особенности контакта, как прерывистость, часто поверхностность и асинтонность, необходимость задавания и поддержания структуры со стороны консультанта, сложность удержания собственных границ;

3. желание начинающих консультантов занять в контакте «оберегающую роль» приводит к невозможности прямо говорить о болезни и ее проявлениях, а также игнорированию факта пребывания в психиатрической больнице или дневном стационаре. Нам кажется важным обсуждать со слушателями отмеченные ими особенности контакта, так как это позволяет увидеть за ними невысказанные потребности клиента и принять способ бытия Другого. Помощь начинается с умения увидеть эти потребности и определить степень и возможность нашего профессионального участия.

Логическим завершением нашего семинара становится исследование возможностей помощи в зависимости от потребностей пациентов. На разных этапах течения заболевания эти потребности различны. Чем более дезорганизующим оказывается влияние болезни, тем больше человек нуждается в физической безопасности, ясной и понятной внешней структуре, признании страдания и возможности его прекращения. Необходимость именно такой помощи ярко изложена в книге Арнхильд Лаувенг «Завтра я всегда бывала львом»: «Я не один раз попадала в больницу по принудительной госпитализации. …Иногда это бывает ужасно, унизительно и горько. А бывает, что ты чувствуешь себя в безопасности. Мой опыт говорит мне, что разница между ужасно, терпимо и безопасно зависит не от того, что с тобой делают, а от того, как это делается…..Спокойные, уверенные люди, которые знают, что делают, и которые могут быстро избавить тебя от части твоего хаоса, от хаоса внешнего, не делая тебе больно, не хватая как попало.» …

По мере снижения остроты болезненных симптомов человек нуждается в назывании произошедшего с ним, видении перспективы, признании возможно появившихся в связи с болезнью ограничений и возникающих в связи с этим переживаний, обозначении собственных возможностей и своей ответственности в их реализации. Исходя из этого, становятся понятными цели и задачи консультирования на этом этапе сопровождения пациентов, что позволяет дополнить психиатрическую помощь возможным подключением психотерапии.

На этапе минимальных проявлений или полного отсутствия болезненных симптомов актуальными становятся потребности, связанные с ресоциализацией, восстановлением значимых отношений и поиском ресурсов для восстановления и поддержания здоровья. Психотерапевтическая помощь в разных ее вариантах может быть ведущей наряду со специализированной врачебной или заменяя ее. Обратимость многих психических расстройств не всегда возможна, тем не менее присоединение психотерапии к психиатрическому лечению дает шанс пациентам предотвратить либо снизить частоту попадания в больницу, уменьшить сроки госпитализации, облегчить страдание, улучшить качество жизни, работать над восстановлением утраченных социальных связей. Подробное рассмотрение потребностей пациентов на разных этапах течения болезни и необходимой помощи, исходящей из этих потребностей, позволяет нашим студентам увидеть свои возможности и препятствия для участия в такой помощи.

По окончании семинара студенты говорят о том, что им удалось расширить свое видение и понимание человека, почувствовать хрупкость человеческого существования, увидеть необходимость помощи близким и заботы о себе, лучше понять внутренние ограничения, увидеть свое профессиональное место в помощи людям с психическими расстройствами. Основной, очень важный на наш взгляд, вывод, которым делятся студенты, – это возможность увидеть на первом плане человека, а не диагноз, страдание, а не симптом. Это позволяет не ориентироваться на излечение болезни, а предлагать человеку помощь в его жизненных трудностях.

Обобщая опыт нашей работы, мы можем сказать, что, пройдя предложенный нами путь, начинающие терапевты получают внутреннее разрешение на встречу с клиентом, имеющим психические расстройства.  Инаковость клиента с психопатологическими проявлениями является своего рода вызовом терапевту. «Часто эти пациенты чувствуют безнадёжность и прилагают немалые усилия, чтобы свести к нулю работу аналитика и доказать, что они неизлечимы. Но они излечиваются в той мере, в какой аналитик не поддаётся чувствам, индуцированным в нем пациентом, что для них ничего нельзя сделать» (Спотниц). Желание справиться с безнадежностью, захватывающей психотерапевта, преодолеть чувство беспомощности, рождает потребность что-то сделать с клиентом, чтобы он изменился, выздоровел, стал другим. Причём очень хочется, чтобы это произошло быстро. В погоне за удовлетворением этих желаний можно легко забыть, что «развитие терапевтического альянса происходит с той скоростью, с какой это может выносить пациент» (Спотниц).  В начале профессионального пути сложно принять, что качество присутствия в контакте с Другим может быть более значимым, чем опора на знания и техники, а длительное сопровождение клиента важнее, чем быстрое излечение. Терапевту рядом с таким клиентом приходится учиться смирению, отказываясь от мечты о собственном всемогуществе.

Человек, имеющий психические нарушения, значительно острее переживает собственную непохожесть, «странность», отличие от других людей, что расценивается им как одиночество. Но, пользуясь определением Адольфа Хараша, «если бы он постарался найти точное слово для обозначения своих тревог и депрессий, то это было бы вовсе не «одиночество», а оставленность, забытость, покинутость, незамеченность, невнимание, — иначе говоря, неподтвержденность» своего бытия. Психотерапевт может стать тем необходимым, а иногда единственным, свидетелем жизни, подтверждающим право бытия Другого таким, какое оно есть. Если участникам нашего семинара удаётся увидеть ценность неделания, присутствия, бережного участия в жизни Другого и примерить к себе возможность такого профессионального проявления, то наша задача может считаться выполненной.

 

Литература:

1.Лаувенг Арнхильд. Завтра я всегда бывала львом. - Самара: ИД «Бахрах-М», 2012.-288 с.

2. Мак-Вильямс Нэнси. Психоаналитическая диагностика: понимание личности в клиническом процессе. /Пер. с англ. В. Снигура. -М.: Независимая фирма «Класс», 2015. – 592с. –(Библиотека психологии и психотерапии)

3.Спотниц Хайман. Современный психоанализ шизофренического пациента. Теория техники. – СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2004. – 296 с.

4. Сонтаг Сьюзен. Болезнь как метафора. – М.: Ад Маргинем Пресс, 2016. – 176 с.

5. Ястребов В.С., Михайлова И.И., Судаков С.А. Стигма в психиатрии: скрытая угроза! – Под редакцией профессора В.С. Ястребова. М., 2007. – 28с.

6. Хараш А.У. Психология одиночества // Педология. 2000. № 4 (ноябрь). С. 7-16.

 

Об авторах:

Богомольная Юлия – практикующий врач психиатр-психотерапевт, преподаватель Международной школы психотерапии, консультирования и ведения групп Гармония.

Васильева Ирина – кандидат медицинских наук, практикующий врач психиатр-психотерапевт, преподаватель Международной школы психотерапии, консультирования и ведения групп Гармония. 

Знаменская Мария – практикующий врач-психиатр дневного стационара ПНД Фрунзенского района СПб, преподаватель Международной школы психотерапии, консультирования и ведения групп Гармония.